Formulario de solicitud de la licencia de Licores

Nombre del solicitante:

Número de cédula (física o jurídica):

Nombre del representante legal:

Cédula número:

Dirección de residencia:

Correo electrónico:

Nombre del dueño del inmueble:

Cédula (física o jurídica):

Se solicita licencia para (actividad específica):

Dirección exacta del local:

Distrito

Teléfono:

Fax:

Otras señas:

Cédula del patentado:

Cédula del dueño inmueble:

Autorizo a:

Número de cédula:

Firma de la persona autorizada:

Firma del Patentado Comercial:

Firma del Dueño del Inmueble:

Su correo electrónico